PARAVERZEKERING AANVRAGEN
1) Verzekeringnemer
Naam en voorletters: Man Vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Bank/Gironummer:
Email:
 
2) Verzekerden
Aantal te verzekeren personen naast uzelf:
 
3) Verzekeringsgegevens
Ingangsdatum:
Einddatum:
Aantal dagen:
Bestemming(land): (alleen Europa)
 
Anti spam code:

Ondergetekende verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 251 Wetboek van Koophandel, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Omstandigheden die voor Elvia van belang kunnen zijn, bijvoorbeeld een opzegging van een verzekering door een verzekeraar of een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens- of geweldsmisdrijf tijdens de laatste acht jaar zijn niet verzwegen of onjuist voorgesteld.